היפוך קיבה בכלבים

GDV – Gastric Dilation Volvulus Syndrome:

מצב אקוטי של התרחבות הקיבה, עם או בלי פתלת של המעי (volvulus), זהו מצב מסכן חיים שלרוב מופיע בכלבים מגזע גדול וענק, כלבים בעלי בית חזה עמוק. בד"כ יקרה בכלבים מבוגרים. השכיחות הגבוהה ביותר היא אצל כלבים מגזע דני ענק, כלבי ציד – bloodhound, וולפהאונד אירי, אקיטה, פודל, ויימרנר, סנט-ברנרד, גורדון סטר וסטר אירי. ישנם דיונים רבים לגבי מה קורה קודם – התרחבות הקיבה או הפיתול במעי, אך ממקרים שנבדקו הגיעו למסקנה שסביר שכל אחד משני המצבים יכול לקרות קודם. ולכן מבלי להתחשב בסדר האירועים, ברגע שקיימת התרחבות של הקיבה ושינוי במיקום הנורמאלי שלה, ישנה דחיסה ולחץ מופעל על מערכת כלי הדם בבטן המובילים גם למעורבות של מערכת הלב ובית החזה, הנשימה, מאחר ונוצרת הפרעה בזרימת הדם לאיברים חיוניים. המקרים עם התוצאות המוצלחות ביותר אלו מקרים שאובחנו במהרה והאסטרטגיה הטיפולים היתה ניתוח חירום וטיפול תומך מוגבר ומבוקר לאחריו.

בעוד שהתמלאות מהירה של הקיבה בגז גורמת לבעיות בתפקוד מערכת בית החזה – הלב והנשימה, ומובילה לתמונת המצב האקוטית שתוארה, ישנם כלבים שיראו סימנים עדינים באופן כרוני של בעיות במערכת העיכול. גורמים רבים מזוהים כתורמים לשכיחות התופעה באוכלוסיות רגישות. על אף שכלבים קטנים וחתולים יכולים לפתח GDV, זהו סינדרום שמופיע בעיקר בכלבים מגזע גדול וענק. בנוסף, אם קיים קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם היסטוריה של GDV זה מהווה גורם סיכון משמעותי. קיימת השערה כי יכולה להיות רגישות גנטית לGDV שעוברת בתורשה. מחקרים אנטומיים הראו קורלציה בין עלייה ביחס עומק-רוחב בית חזה, להיקרות GDV בגזעים מסוימים. קיימת סברה שמבנה כזה גורם לחוסר יכולת לגהק – לפלוט את הגזים החוצה ולכן משמש כתנאי מקדים להתרחבות הקיבה. הימתחות של הרצועות והגידים של הקיבה, יתכן מהתרחבות קודמת, או הימצאות של מאסה בטנית או עיוות של הטחול, עלולים לגרום להתפתחות של GDV.

על אף הויכוח הקיים, סביר להניח שההתרחבות קודמת לפיתול. ההתרחבות נוצרת מאגירה של גז או נוזל בתוך הקיבה כאשר קיימת חסימה בזרימה שלהם החוצה. חסימה עלולה להיווצר ע"י גידול, היצרות השוער (מעבר צר מדי בין הקיבה למעיים), נוכחות של גוף זר או דחיסה של התריסריון על קיר הגוף ע"י הקיבה המתרחבת במהירות. אכילה יתר על המידה, פעילות גופנית מיד לאחר האוכל וסוג האוכל, אלה נחשבים כגורמי סיכון להתפתחות של GDV אך עדין חסרות הוכחות על מנת לאשש את ההנחה הזו. מחקרים מסוימים הראו קשר בין תקופות של סטרס לבין היקרות של GDV. הנטייה להיות מושפע מאירוע מלחיץ קשורה באישיות של אינדיבידואל מסוים. התרחבות הקיבה מגז יכולה להיות קשורה לבליעה של אוויר, דיפוזיה ממחזור הדם, שחרור של פחמן דו חמצני או תסיסה של חיידקים.

כאשר מסתכלים ממבט אחורי, הקיבה מסתובבת 90-360 מעלות בכיוון השעון סביב החלק הדיסטלי (התחתון) של הוושט, שוער הקיבה זז שמאלה מקו האמצע, התריסריון נלכד בין החלק הדיסטלי של הוושט לקיבה ומיקומו של הטחול יכול להישתנות תלוי בהיקף הפיתול של המעי. אם הפיתול הוא יותר מ180 מעלות, החלק הדיסטלי של הוושט נחסם. התרחבות הקיבה והשינוי במיקומה משפיעים ישירות על מערכות לב- ריאה, נשימה ומערכת העיכול ובאופן משני משפיעים על מערכת הדם, המערכת הלימפטית, הכליות ומערכת העצבים המרכזית. שוק היפו-וולמי או רעלני אלו הסיבות המסכנות חיים בכלבים עם GDV לכן הבנה של הגורם למצב הזה תאפשר טיפול רציונלי. התרחבות רצינית של הקיבה תגרום לדחיסה של הורידים הבטניים ובכך ירידה בחזרה הורידית ועלייה בלחץ הורידי. השילוב הזה מפחית את תפוקת הלב ואת לחץ הדם הכלל מערכתי. מחזור הדם לא מסוגל להתמודד עם החזרה הורידית, דבר שמוביל לבצקות בין הרקמות ואיבוד של נפח כלי הדם ולכן אין מספיק מעבר של דם לאיברים החשובים. בנוסף, התרחבות הקיבה מונעת מנח נורמלי של הדיאפרגמה ובכך מעכבת יציאת אוויר נורמלית. בכדי לפצות על כך, קצב הנשימה ומאמץ הנשימה יגדלו, דבר שיכול להוביל להחמרה בחמצת שבכל מקרה קורית משנית לפרפוזיה הלקויה לאיברים החשובים. גם דלקת ריאות משאיפה עלולה להתפתח. הלחץ הרב המופעל על קיר הקיבה, בשילוב עם הלקויות בתפוקת הלב עלול להוביל לשטפי דם, בצקות ונמק של רקמת הקיבה או המעי. קיים מעבר של חיידקים מהאזורים בהם הפרפוזיה נפגמת ודבר זה יכול להוביל למצב של אלח דם- הרעלת דם ולדלקת הצפק.

הפרעות בקצב הלב, בעיקר כאלו שמקורן בחדרי הלב, קורות ב 40-75% מהפציינטים הסובלים מהיפוך קיבה. ישנן מספר סיבות שיכולות להסביר זאת. מחזור הדם הכלילי יורד בכ 50%, כך שיש איסכמיה בשריר הלב המובילה לפעילות חשמלית חריגה, וכן הנוכחות של אפינפרין במחזור הדם, גם היא יכולה להוביל להפרעות בקצב הלב.

לעיתים תהיה פגיעה בטחול וקרישה תוך כלית מפושטת שזהו מצב מסוכן הכולל גירוי יתר של מנגנוני קרישת הדם בגוף.

הסימנים הקליניים יכללו: חוסר מנוחה, אי נוחות, כאב בטן, ניסיונות הקאה חוזרים, ריור יתר והתרחבות הבטן.

כל האנורמלויות שיופיעו בבדיקה הפיסיקלית, נובעות מהתרחבות הקיבה והשינוי במקומה. אלו הם השינויים במחזור הדם ובנשימה. הכלבים לרוב יגיעו במצב של שוק, פעילות מנטאלית ירודה, דופק מהיר וחלש, כפות רגליים קרות, חיוורון ריריות, הפרעות בנשימה, קצב לב לא סדיר, החסרת פעימות לב, אלח דם, חמצת.

צילום רנטגן דרוש על מנת לאבחן האם מדובר רק בהתרחבות הקיבה או התרחבות יחד עם פתלת של המעי ובכדי לשלול מצבים רפואיים אחרים. לרוב יש צורך לפחות בשתי זוויות צילום שונות. כדאי לערוך גם צילום רנטגן של בית החזה על מנת לשלול אספירציה.

המטרה החשובה ביותר בטיפול היא תיקון מהיר של מצב השוק בו נמצא בעל החיים, לפני הכנסתו לניתוח. החדרה של עירוי נוזלים ובדיקות דם כלליות, מתן חמצן אם הדבר אפשרי ומתן אנטיביוטיקה רחבת טווח, כיוון שבעה"ח הללו נמצאים בסיכון של נדידת חיידקים ממערכת העיכול אל מחזור הדם כתוצאה מאלח דם. יש לערוך ניטור לבבי ממושך ולתקן את הפרעות הקצב אם הן מפריעות לתפקוד הלב ותפוקתו.

לאחר ההתייצבות הראשונית, מטרת הטיפול היא הפחתת לחץ הקיבה ע"י החדרת צינור קיבה משומן היטב, ותיקון מיקום הקיבה בניתוח ע"י קיבועה לקיר הבטן, דבר שימנע הישנות המקרה בעתיד. לאחר הניתוח המשך מעקב וטיפול בסיבוכים האחרים שנגרמו עקב המצב. הדבר החשוב ביותר מיידית לאחר הניתוח הוא לשמר מעבר דם תקין לרקמות. בד"כ כמויות גדולות של נוזלים דרושות עקב איבוד נוזלים מסיבי. יש לעקוב היטב ולנטר לחץ דם, א.ק.ג, ייצור שתן, צבע הריריות. לכלבים שמתאוששים בצורה טובה מהניתוח ניתן להציע בתחילה מים וכמות קטנה מאוד של מזון אם הם התמודדו יפה עם המים ביום הראשון והשני שלאחר הניתוח.

על אף שכלבים עם היפוך קיבה בלבד ללא פתלת של המעי, לא בהכרח זקוקים לניתוח חירום, גם אצלם מומלץ לקבע בניתוח את הקיבה לקיר הבטן, על מנת למנוע היווצרות של היפוך קיבה עם פתלת בעתיד. טיפול ראשוני תומך אגרסיבי נדרש גם אצלם כמתואר קודם לכן ושימוש בצינור קיבה אם יש צורך.